不良反應(yīng)報(bào)告西南藥業(yè)股份有限公司

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涉未成年人專(zhuān)用舉報(bào)電話 023-89855095

第一部分：報(bào)告者信息

* 填報(bào)人姓名

（可采用姓氏+先生/女士格式）

* 填報(bào)人聯(lián)系方式

第三部分：用藥情況

藥品	批準(zhǔn)文號(hào)	商品名稱(chēng)	*通用名稱(chēng)（含劑型）	生產(chǎn)廠家	生產(chǎn)批號(hào)	用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）	* 用藥起止時(shí)間	用藥原因
懷疑藥品
并用藥品（若無(wú)并用藥品則填無(wú)）

第四部分：不良反應(yīng)/事件信息

* 不良反應(yīng)/事件名稱(chēng)

*不良反應(yīng)/事件過(guò)程的描述及處理情況

（以時(shí)間順序描述用藥情況、癥狀、體征、臨床檢查等）

* 不良反應(yīng)時(shí)間

* 不良反應(yīng)/事件的結(jié)果

痊愈

*痊愈時(shí)間：

好轉(zhuǎn)

未好轉(zhuǎn)

不詳

有后遺癥，*其表現(xiàn)為：

死亡

直接死因:

*死亡時(shí)間:

尸檢結(jié)果:

附件補(bǔ)充

（可拍照上傳患者病例、藥品信息、患者體征照片或視頻等）

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